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RPVCCA_SR_2011_03_15_05_Alfred_Voce_Claim5 - 1 C I T Y O F R A N C H O P A L O S V E R D E S T O : F R O M : D A T E : S U B J E C T : R E V I E W E D : H O N O R A B L E M A Y O R & C I T Y C O U N C I L M E M B E R S C A R L A M O R R E A L E , C I T Y C L E R ~ M A R C H 1 5 , 2 0 1 1 C L A I M A G A I N S T T H E C I T Y B Y A L F R E D V O C E C A R O L Y N L E H R , C I T Y M A N A G E R ~ . l C r ~ \ . . . R E C O M M E N D A T I O N R e j e c t c l a i m a n t ' s a p p l i c a t i o n f o r l e a v e t o p r e s e n t a l a t e c l a i m a n d d i r e c t s t a f f t o n o t i f y t h e c l a i m a n t . B A C K G R O U N D T h e c l a i m a n t ' s c a r w i n d s h i e l d w a s s t r u c k a n d d a m a g e d b y a b r a n c h f r o m a p a l m t r e e . T h e a l l e g e d i n c i d e n t o c c u r r e d o n J u l y 2 8 , 2 0 1 0 a n d t h e c l a i m w a s f i l e d o n F e b r u a r y 1 6 , 2 0 1 1 . C l a i m a n t ' s w i f e i s r e q u e s t i n g p e r m i s s i o n t o f i l e a l a t e c l a i m b a s e d o n h e r h u s b a n d ' s m e d i c a l c o n d i t i o n . T h e C i t y ' s C l a i m s A d m i n i s t r a t o r , C a r l W a r r e n a n d C o m p a n y , h a s r e v i e w e d t h e c l a i m a n d a d v i s e d t h e C i t y t o r e j e c t t h e a p p l i c a t i o n f o r l e a v e t o p r e s e n t a l a t e c l a i m . A t t a c h m e n t : C l a i m C I T Y O F R A N C H O P A L O S V E R D E S T O : F R O M : D A T E : S U B J E C T : R E V I E W E D : H O N O R A B L E M A Y O R & C I T Y C O U N C I L M E M B E R S C A R L A M O R R E A L E , C I T Y C L E R ~ M A R C H 1 5 , 2 0 1 1 C L A I M A G A I N S T T H E C I T Y B Y A L F R E D V O C E C A R O L Y N L E H R , C I T Y M A N A G E R ~ . r e l " c , . \ - R E C O M M E N D A T I O N R e j e c t c l a i m a n t ' s a p p l i c a t i o n f o r l e a v e t o p r e s e n t a l a t e c l a i m a n d d i r e c t s t a f f t o n o t i f y t h e c l a i m a n t . B A C K G R O U N D T h e c l a i m a n t ' s c a r w i n d s h i e l d w a s s t r u c k a n d d a m a g e d b y a b r a n c h f r o m a p a l m t r e e . T h e a l l e g e d i n c i d e n t o c c u r r e d o n J u l y 2 8 , 2 0 1 0 a n d t h e c l a i m w a s f i l e d o n F e b r u a r y 1 6 , 2 0 1 1 . C l a i m a n t ' s w i f e i s r e q u e s t i n g p e r m i s s i o n t o f i l e a l a t e c l a i m b a s e d o n h e r h u s b a n d ' s m e d i c a l c o n d i t i o n . T h e C i t y ' s C l a i m s A d m i n i s t r a t o r , C a r l W a r r e n a n d C o m p a n y , h a s r e v i e w e d t h e c l a i m a n d a d v i s e d t h e C i t y t o r e j e c t t h e a p p l i c a t i o n f o r l e a v e t o p r e s e n t a l a t e c l a i m . A t t a c h m e n t : C l a i m 5 - 2 F E B 1 6 2 0 1 1 C I T Y C L E R K ' S O F F I C E R E C E I V E D C I T Y O F R A N C H O P A L O S V E R D E S I N S T R U C T I O N S 1 . C l a i m s f o r d e a t h , I n j u r y t o p e r s o n o r t o p e r s o n a l p r o p e r l y m u s t b e f i l e d n o t l a t e r t h a n s i x m o n t h s a f t e r t h e o c c u r r e n c e . ( G o v . C o d e S e c . 9 1 1 . 2 . ) 2 . C l a i m s f o r d a m a g e s t o r e a l p i o p e r t y m u s t b e f i l e d n o t I m e r t h a n 1 y e a r a f t e r t h e o c c u r r e n c e . ( G o v . C o d e S e c . 9 1 1 . 2 . ) . . 3 . R e a d e n t J l 8 c l a i m f o r m b e f o l 8 m l n g . 4 . S e e P , a g e 2 f o r d i a g r a m u p o n w h i c h t o l o c a t e p l a c e o f a c c i d e n t . 5 . T h i s c l a i m f i m n m u s t b e s i g n e d o n p a g e 2 a t b o t t o m . ~ A t t a c h s e p a r a t e s h e e t s . i f n e c e s s a r y , t o g i v e f u l l d e t a i l s . S I G N E A C H S H E E T . " C l t v Q l i R K 1 0 F R C E C L A I M F O R U A M A \ : i I : ~ 3 0 9 4 0 H a w t h o r n e B l v d . T O P E R S O N O R P R O P E R T Y R a n c b o P a l o s l ' e ~ d e s , C A 9 0 2 5 1 0 : C I T Y O F R a n c h o P a l o s V e r d e s W h e n i d M r I N J U R Y o c c u r ? - 3 t J . N a m e s o f a n y c i t y e m p l o y e e s I n v o l v e d I n I N J U R Y o r D A M A G E D a t e · I D T I m e i J i P : ! : ! ! . _ ~ _ _ I f c l a i m i s f O r E q u i t a b l e I n d e m n i t y , g i v e d a t e c r a l ~ ~ n t · s e r v e d t i l t h t h e c o m p l a i n t : , 1 . . 4 - / t ) ' A J ( ' ) t f l l 5 " D a t e I V I J L N h e r e d i d D A M A G E o r I N J U R Y o c c u r ? D e s c r l b e · f u l l y , a n d l o c a t e o n d i a g r a m o n r e v e r s e s i d e o f t h i s s h e e t . W h e r e a p p r o p r i a t e , g i v e s t r e e t , a m e s a n d a d d r e s s a n d m e a s u r e m e n t s f r o m l a n d m a r k s : t O t ! ! I ; t l L ~ ' t ' - ~ ~ . ~ ~ ~ . , ) e s c r i b e I n d e t a i l e a c h I N J U R Y o r D A M A G E _ . - ~ . - - - - - - - - = - = - - - : : : : - : : ~ - - - - - - : : - : - - - = - = = - = = = = ~ : : : - : : : : = : : : : : : - = = : - : : - = : : = - - - - - - - - - , E E P A G E 2 ( O V E R ) T H I S C L A I M M U S T B E S I G N E D O N R E V E R S E S I D E F E B 1 6 2 0 1 1 C I T Y C L E R K ' S O F F I C E R E C E I V E D C I T Y O F R A N C H O P A L O S V E R D E S . I N S T R U C T I O N S 1 . C l a i m s f o r d e a t h , I n j u r y t o p e r s o n o r t o p e r s o n a l p r o p e r l y m u s t b e f i l e d n o t l a t e r t h a n s i x m o n t h s a f t e r t h e o c c u r r e n c e . ( G o v . C o d e S e c . 9 1 1 . 2 . ) 2 . C l a i m s f o r d a m a g e s t o r e a l p i o p e r t y m u s t b e f i l e d n o t I m e r t h a n 1 y e a r a f t e r t h e o c c u r r e n c e . ( G o v . C o d e S e c . 9 1 1 . 2 . ) . . 3 . ~ e a d e n t J l 8 c l a i m f o r m b e f o l 8 m l n g . 4 . S e e P , B g e 2 f o r d i a g r a m u p o n w h i c h t o l o c a t e p l a c e o f a c c i d e n t . 5 . t h i s c l a i m f i m n m u s t b e s i g n e d o n p a g e 2 a t b o t t o m . ~ A t t a c h s e p a r a t e s h e e t s . I f n e c e s s a r y , t o g i v e f u l l d e t a i l s . S I G N E A C H S H E E T . · . . . . . . . . " " . " C l t v Q l E R K ' S O F R C E C L A I M F O R U A M A \ : i I : ~ 3 0 9 4 0 H a w t h o r n e B l v d . T O P E R S O N O R P R O P E R T Y R a n c b o P a l o s t l e r d e s , C A 9 0 2 5 1 0 : C I T Y O F R a n c h o P a l o s V e r d e s W h e n I d M r I N J U R Y o c c u r ? - 3 t J . N a m e s o f a n y c i t y e m p l o y e e s I n v o l v e d I n I N J U R Y o r D A M A G E D a t e · I D T I m e i J i P : ! : ! ! . _ ~ _ _ I f c l a i m I s f O r E q u i t a b l e I n d e m n i t y , g i v e d a t e c r a l ~ ~ n t · s e r v e d t i l t h t h e c o m p l a i n t : , 1 . . 4 - / t ) ' A J ( ' ) t f l l 5 " D a t e I V I J L N h e r e d i d O A M A G E o r I N J U R Y o c c u r ? D e s c r l b e · f u l l y , a n d l o c a t e o n d i a g r a m o n r e v e r s e s i d e o f t h i s s h e e t . W h e r e a p p r o p r i a t e , g i v e s t r e e t l a m e s a n d a d d r e s s a n d m e a s u r e m e n t s f r o m l a n d m a r k s : ( ( ) I / l I ; f ! L ~ t < - ~ ~ ~ ~ ~ . V h y d o y o u c l a i m t h e c i t y i s r e s p o n S l b l e ~ . / ' " C ~ ~ . " . . - - . . . 4 . . / J . . t " 7 " ' / _ f l ' o - - " I . ' . • j ~ ~ ~ ~ / ~ / ~ C L r u z - ~ j 1 ~ ~ ~ ' l / ~ J ' ~ t / ~ 0 ' / - , ) e s c r i b e i n d e t a i l e a c h I N J U R Y o r D A M A G E - - - . ~ . - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - : = - = - - - - = = - = - - - - - - - - - , E E P A G E 2 ( O V E R ) T H I S C L A I M M U S T B E S I G N E D O N R E V E R S E S I D E 5 - 3 : i m a g e s i n c u r r e d t ~ d ~ ( e x a e t ) : ' ~ r ~ ; ) O ~ a g e t o p r o p e r t y . . . ~ ! f ( . $ I P & . ~ ~ E x p e n s e s f o r m e d i c a l h o s p i t a l c a r e ' : 1 > : . : $ - 0 - L o s s o t e a r n i n g s ; . . . • . . . . . . . • $ ~ - S p e c i a l d a m a g e s f o r . . . . . . . . . . • . . . • . • . . . . . . . $ _ z : > - G I - - f ) " ' ; " " s n e r a d a m a g e s • . . • • . . . • . . . . • . . . . • • • • • . . . • $ _ . . , . _ _ - : - - T o t a l d a m a g e s I n c u r r e d t o d a t e • • • . • • • . • • : . • . $ 1 / ) 1 ' ) ~ f r " I a l a m o u n t c l a i m e d a s o f d a t e o f p r e s e n t a t i o n o f t h i s c l a i m : $ E s t i m a t e d p r o s p e c t i v , , ~ ~ a g e s a s f a r a s ~ n o w n : . - t V - 4 ' ; ' F u t u r e e x p e n s e s f o r t e a l a n d h o s p i t a l c a r e • . . • $ _ F u t u r e l o s s o f e a r n l n ~ ; • . • . • • . . . . • • • . . • . . • . . • $ ~ - - . : : > - O t h e r p r o s p e c t i v e s p e c i a l d a m a g e s . . . . . . • . . . . . $ P c o s p e c : : t l v e g e n e r a l d a m a g e s • . . . . . • . . . . . . . . . . $ _ _ - _ O ~ _ T o t a l e s t i m a t e p r o s p e c t i v e d a m a g e s . . • • . . . . . . $ ~ / ) - a s d ~ m a g e a n d f o r i n j u r y I n v e s t i g a t e d b y p q l i c e ? i J ~ . I f s o , w h a t C l t y ? - - - ~ " 7 " : T ' 7 " : ; : ; ' _ e r e p a r a m e d i c s o r a m b u l a n c e c a l l e d ? i J 0 I f s o , n a m e c i t y o r a m b U l a n c e - - ; : - ' 7 " ' : : I U - . . : . / . . ; . R - . : : - - _ i I 1 j u r e d , s t a t e d a t e , t i m e , n a m e a n d a d d r e ~ o f d o c t o r o f y o u r f l r s t v l s l t ~ ~ r - t / . ~ f } _ = _ _ I T N E S S E S t o D A M A G E o r I N J U R Y : L i s t a l l p e r s o n s a n d l l a . d . d . r e . s s . e s o f ~ 1 m e I 1 l f r T S r V o c . . e A d d r e s s . . l l P h o n 1 m e , / A d d r e s s , - - - ; . " " ' C ; . . . . - . · P h o n e ~ 1 m e : : ; ? ' Z . A d d r e s s ; . . . · _ _ - - - : : . . , . . . Z ~ P h o n e _ r - _ " - - _ - - - - J C 1 0 R S a n d H O S P I T A L S : ) s p l t a l ( ) C t o r Z ) c t d r ~ : > A d d r e s s - 7 " 4 : ; . ; . . . . . D a t e H o s p l t a l i z e d - . . . , . ~ / _ A d d r e s s Z D a t e o f T r e a t m e n t _ _ - ; > , Z , , - _ ' _ A d d r e s s Z D a t e o f T r e a t m e n t _ . _ Z : . : . . . . . - _ R E A D C A R E F U L L Y F o r a l l a c c i d e n t c l a i m s p l a c e o n f o l l o w i n g d i a g r a m n a m e s o f s t r e e t s , o r y o u r v e h i c l e w h e n y o u f i r s t s a w C i t y v e h i c l e : l o c a t i o n o f C i t y v e h i c l e ~ I u d i n g N o r t h , E a s t , S o u t h , a n d W e s t ; I n d i c a t e p l a c e o f a c c i d e n t b y a t t i m e o f a c c i d e n t b y ' ~ - 1 " a n d l o c a t i o n o f y o u r s e l f o r y o u r v e h l c l e ' a t : " a n d b y s h o w i n g h o u s e n u m b e r s o r d i s t a n c e s t o s t r e e t c o r n e r s . t h e t i m e o f t h e a c c i d e n t b y " 8 - 1 " a n d t h e p o i n t o f I m p a c t b y " X : ' I f C i t y V e h i c l e w a s I n v o l v e d , d e s i g n a t e b y l e t t e r ' ' A n l o c a t i o n o f C i t y N O T E : I f d i a g r a m s b e l o w d o n o t f i t t h e s i t u a t i o n a t t a c h h e r e t o a p r o p e r l h l c l e w h e n y o u f i r s t s a w I t , a n d b y " B " l o c a t i o n o f y o u r s e l f d i a g r a m s i g n e d b y c l a i m a n t . I ~ \ I ~ ~ ~ ~ ! J J S I D E W A L K ~ ~ ~ - Q ~ . . . . . \ ( , C U R B M ~ ~ ~ . ~ P A R K W A Y ~ S I D E W A L K ~ n a t u r e o f C l a i m a n t o r p e r s o n f i l i n g o n ; b e h a l f g i V i n g r e l a t i o n s h i p t o C l a i m a n t : D a t e : : i m a g e s i n c u r r e d t ~ d ~ ( e x a e t ) : ' ~ r ~ ; ) O ~ a g e t o p r o p e r t y . " ~ ! f ( . $ I P & . ~ ~ E x p e n s e s f o r m e d i c a l h o s p i t a l c a r e ' : 1 > : . : $ - 0 - L o s s o t e a r n i n g s ; . . . • . . . . . . . • $ ~ - S p e c i a l d a m a g e s f o r . . . . . . . . . . • . . . • . • . . . . . . . $ _ z : > - G I - - f ) " ' ; ' " s n e r a d a m a g e s • . . • • . . . • . . . . • . . . . • • • • • . . . • $ _ ~ ~ T o t a l d a m a g e s I n c u r r e d t o d a t e • • • . • • • . • • : . • . $ 1 / ) 1 ' ) ~ f r " I a l a m o u n t c l a i m e d a s o f d a t e o f p r e s e n t a t i o n o f t h i s c l a i m : $ E s t i m a t e d p r o s p e c t i v , , ~ ~ a g e s a s f a r a s ~ n o w n : . - t V - 4 ' ; ' F u t u r e e x p e n s e s f o r t e a l a n d h o s p i t a l c a r e • . . • $ _ F u t u r e l o s s o f e a r n l n ~ ; • . • . • • . . . . • • • . . • . . • . . • $ ~ - - . : : > - O t h e r p r o s p e c t i v e s p e c i a l d a m a g e s . . . . . . • . . . . . $ P c o s p e c : : t l v e g e n e r a l d a m a g e s • . . . . . • . . . . . . . . . . $ _ _ - _ 0 _ _ T o t a l e s t i m a t e p r o s p e c t i v e d a m a g e s . . • • . . . . . . $ ~ / ) - a s d ~ m a g e a n d f o r i n j u r y I n v e s t i g a t e d b y p q l i c e ? i J ~ . I f s o , . w h a t c l t y ? ~ - : - : T " 7 " : : : : : , ' _ e r e p a r a m e d i c s o r a m b u l a n c e c a l l e d ? i J 0 I f s o , n a m e c i t y o r a m b U l a n c e - - ; ' r ; : I U - - : , / . . ; . R - . : : - - _ i I 1 j u r e d , s t a t e d a t e , t i m e , n a m e a n d a d d r e ~ o f d o c t o r o f y o u r f l r s t v l s l t , - - ' l ~ t - t 7 . : . . A 4 = - - - - - - - - - - - - - - - - - _ I T N E S S E S t o D A M A G E o r I N J U R Y : L i s t a l l p e r s o n s a n d - ~ a i d i i d . r e . s s . e l s . o f ~ 1 m e I 1 l f r T S r V o c . . e A d d r e s s . . l l P h o n 1 m e , / A d d r e s s , - - : ; , , . . , . C ' - - ' P h o n e ~ 1 m e : : ; ? ' Z . A d d r e s s , ; . . . · _ _ - - - . . . ? " ' Z ~ P h o n e _ _ . . . - _ . : : . . . . . _ - - - - J C 1 0 R S a n d H O S P I T A L S : ) s p l t a l ( ) C t o r Z ) c t d r ~ : > A d d r e s s , " ' 7 " 4 = : : - . D a t e H o s p l t a l i z e d - - , . . & : . L _ A d d r e s s - Z D a t e o f T r e a t m e n t _ _ - , . . . Z , - _ ' _ A d d r e s s : Z D a t e o f T r e a t m e n t _ - - t / . Z : : . . . . - _ R E A D C A R E F U L L Y F o r a l l a c c i d e n t c l a i m s p l a c e o n f o l l o w i n g d i a g r a m n a m e s o f s t r e e t s , o r y o u r v e h i c l e w h e n y o u f i r s t s a w C i t y v e h i c l e : l o c a t i o n o f C i t y v e h i c l e ; I u d i n g N o r t h , E a s ~ S o u t h , a n d W e s t ; I n d i c a t e p l a c e o f a c c i d e n t b y a t t i m e o f a C C i d e n t b y ' ~ - 1 " a n d l o c a t i o n o f y o u r s e l f o r y o u r v e h i c l e ' a t : " a n d b y s h o w i n g h o u s e n u m b e r s o r d i s t a n c e s t o s t r e e t c o r n e r s . t h e t i m e o f t h e a c c i d e n t b y " 8 - 1 " a n d t h e p o i n t o f I m p a c t b y " X : ' I f C i t y V e h i c l e w a s I n v o l v e d , d e s i g n a t e b y l e t t e r ' ' A n l o c a t i o n o f C i t y N O T E : I f d i a g r a m s b e l o w d o n o t f i t t h e s i t u a t i o n a t t a c h h e r e t o a p r o p e r l h l c l e w h e n y o u f i r s t s a w I t , a n d b y " B " l o c a t i o n o f y o u r s e l f d i a g r a m s i g n e d b y c l a i m a n t . I ~ \ I ~ ~ ~ ~ ! J J S I D E W A L K ~ ~ ~ - Q ~ . . . . . \ ( , C U R B M ~ ~ ~ . ~ P A R K W A Y S I D E W A L K ~ n a t u r e o f C l a i m a n t o r p e r s o n f i l i n g o n ; b e h a l f g i v i n g r e l a t i o n s h i p t o C l a i m a n t : D a t e :